民国时期的医疗卫生建设

作者：候杨方

[摘要]国民政府的公共卫生和医疗保障制度的建设卓有成就.

在前不久世界卫生组织进行的成员国医疗卫生筹资和分配公平性的排序中,中国位列191个成员国中的倒数第四位.“医改是提前给你送终”这句流行语是对近年来医疗改革的辛辣讽刺.医疗改革已经失败,中国社会各阶层对此罕见地抱有共识,可见其失败之彻底.那么,中国的医改之路下一步究竟应该何处去？回顾历史,总结过去的成功经验,也许会有所启发和借鉴.

一、中国医疗和公共卫生体制的建立

在传统社会,即使在战争与灾荒过程中,许多甚至是大多数人是死于疾病.由于缺乏现代的医药技术和卫生条件,现代常见的感冒、发烧、咳嗽、闹肚子等症状常常是致命的.20世纪上半期,呼吸道与肠道系统的疾病是中国人口死亡的首要原因,而这些疾病的产生与日常生活环境中的卫生状况是密切相关的,因此,建立一个现代医疗和公共卫生体制是降低人口死亡率的最关键因素.

1928年10月,国民政府卫生部（后改卫生署）于南京成立,中国政府的医疗和公共卫生事业就此开端,历任卫生部（署）次长、部长、署长的刘瑞恒是这一事业的创建者和领导者,作为华人第一人,他年仅23岁即获得哈佛大学医学博士,回国后担任北京协和医院第一任华人院长和中华医学会长,是中国外科的奠基者.1924年,通州某乡村新生儿频繁死亡,经时任协和医院院长的刘瑞恒派人调查,原因仅是产后破伤风所致,经过简单的卫生教育培训,这一问题就得到了解决.此事深深触动了他,他认为医学应该为更广大的民众服务,如果资源配置得当,只需较少的投入,就会给民众带来极大的福利.因此他决定放弃自己的外科本行,转而从事公共卫生建设,次年即与协和公共卫生教授美国人兰安生（j. b. grant）一起在北京建立了第一卫生事务所,其辖区内的死亡率与发病率明显下降,开创了中国公共卫生事业的先河.兰安生的名言“一盎司的预防胜过一磅的治疗”集中反映了他的医疗卫生理念,这一理念也影响了刘瑞恒.

就任卫生部长后,为了推行公共卫生,刘瑞恒积极寻求与国际联盟卫生组织的合作.1930年,南斯拉夫著名的公共卫生学家鲍谦熙(borislav borcic)作为国际联盟卫生组织的专职专家常驻南京提供技术上的支持,他先后多次来华,并将在中国出生的孩子取名“卫生”.1931年,约翰·霍普金斯大学公共卫生硕士、公共卫生学家、卫生部保健司长金宝善（后任中华医学会长）赴欧洲考察,比较各国卫生制度后,结合中国的实际,决定参照南斯拉夫模式推行中国的医疗卫生建设:建立一个国家级的卫生保健机构,下辖一些研究和教育机构,以此向乡村人口传播公共卫生知识；它由国家主导,由中央机构协调各地的管理机构,本地自足,大众化开展；外国与本国专家共同制定乡村重建和公共卫生计划,形成一个相互支持,具有相同教育背景、专业经验的专家网络.

在鲍谦熙的建议下,卫生实验处在江宁县汤山建立了一个卫生模范区,随后扩大到全县,作为全国推广县级卫生服务的试点.根据国家卫生服务的“三年计划”（1931—1934年）,在当地合作健康保险计划建立之前,医疗服务都是免费的；到了1937年,每个县级卫生院要配备全职的卫生官员、多名公共卫生护士和助产士,负责中心的门诊、住院设施、诊断实验室、药品和消毒、卫生教育和管理；每个区级卫生所配备一个卫生官员和护士,负责日常门诊、接种疫苗、儿童和学校的卫生和改善当地的卫生条件；乡级卫生所有一个经过助产士和公共卫生培训的护士,负责日常门诊、接生、接生、胎儿和新生儿的照顾、当地学校的卫生、接种天花疫苗和卫生教育；在最基层,由当地经过培训的卫生工作者报告出生、死亡、接种天花疫苗、提供日常的灭菌和卫生工作,这样能有效减轻经费的负担,从这个模式上可以看到以后“赤脚医生”的影子.

1933—1936年,世界著名的南斯拉夫公共卫生学家斯坦帕尔(andrija stampar,后任世界卫生组织第一届大会主席)受国联卫生组织的委派来到中国,他认为中国卫生工作的最基本原则应该是满足大多数乡村人口的需要,因此乡村卫生工作应成为公共卫生事业的优先部分；由于卫生经费不足,乡村卫生中心工作人员不要求高学历,只要能够担负起基本医疗的任务即可；乡村卫生保健应免费,或象征性收费；对象不只是病人,而是全体人群；各地卫生中心、医院不能把经济效益当作首要任务,而应视治病救人为己任.1934年1月,一支有斯坦帕尔参加的西北调查队前往陕西、甘肃、青海和宁夏调查当地的卫生状况,并且在陕西的几个县建立了卫生中心.通过调查,斯坦帕尔发现很多流行病是由于饮用水不清洁、居室卫生条件差、人口密度过大造成的；中国卫生事业缺少训练有素的医生、护士和助产士,因此发展医学教育很重要,应主要培养适应乡村卫生需要的医护人员.

在卫生部（署）和国联的合作指导下,中国的乡村公共卫生领域进步迅速,当时的法律规定地方税收5%必须用于卫生建设,以建立一个全国统一的多级乡村公共卫生体系.截止到1936年,18个省建立省级卫生中心,三个准省级卫生中心,181个县级卫生院,86个区卫生分院和96个乡镇卫生所,与两年前全国仅有17个县级卫生院相比,进步是非常显著的.实践证明,这一公共卫生模式是有效的,每个护士每年仅用不到600元就可以照料好1千名儿童的卫生,江西省的成就最为显著.1933年,国家经济委员会派遣包括斯坦帕尔在内的国联卫生组织的3位专家前往江西乡村考察,专家提出了一份以建立10个乡村福利中心为基础的乡村改造计划,每个中心包括一个具有一个医生、一个助手和一个助产妇的乡村卫生所,并有4~15张床位和一个日间诊所.这些中心传授了现代西方的医学和公共卫生知识,通过种牛痘、学校卫生、清洁水源、打扫厕所等活动提高人们的健康和公共卫生水平,并且制定条例阻止不卫生的行为.到1936年3月,这些卫生所大约进行了42,000例的诊断,改善了204个水井和163座厕所的卫生状况；另外,仅在1935年,就为1.7万人注射了天花疫苗,5千人进行了预防伤寒和霍乱的接种.1937年1月,江西省已有83个县成立了卫生院,普及率为全国之冠.

民国时期的中国是一个低收入人口众多、财力、物力极度匮乏的国度,选择什么样的医疗保障和公共卫生制度关系到数亿人的身家性命.如果国民政府选择将有限的资源集中投入到大城市,建设少数现代化的医院,购买昂贵的医疗设备和药品,且以赢利为目的,受惠者只能是极少数人.由于当时大城市已经有一些社会团体开设的医院,政府再将有限的公共资源投入其中,只能加剧整个国家医疗卫生发展更加不平衡.所幸的是,国民政府采纳了国联专家的建议,以绝大多数的乡村人口为主要服务对象,为他们提供最基本的现代医疗保障和卫生的生活环境,以最低廉的成本给最多的人带来最大的福利——清洁的水源、注射疫苗、伤口处理、新式助产等成本低廉的手段都会带来死亡率的显著下降.

1937年,在日内瓦举行的国联远东政府间乡村卫生会议上,卫生署长刘瑞恒对几年来中国的乡村卫生建设进行了总结:实行的将县、区、乡联系在一起的卫生制度比其他的制度更为成功,在这一制度下,县级行政机关提供技术服务、农业发展和公共卫生得以实施的政治保障,涵盖了国家帮助下的人口；这些计划是如此廉价,以致人们能够负担得起费用；组织是如此良好,以致不同的人口都能接受公正和平等的对待.中国医疗和公共卫生的成绩成为了当时世界的典范.

二、令人瞩目的防疫成就

防疫是公共卫生最重要的功能之一.1928年卫生部颁布了《传染病预防条例》及其施行细则,规定伤寒等9种法定传染病,并制订了管理与预防办法.注射疫苗是预防传染病的重要方法,1934年,南京、上海、北平、汉口4个城市计有超过100万人次接受了4种传染病的预防接种；上海对75万人进行了霍乱疫苗注射.中国防疫事业的先驱是伍连德,他是1903年的剑桥大学医学博士；1910年,他担任全权总医官,领导世界各国的专家控制了东北鼠疫大流行,后担任中华医学会长,享有世界级的声誉,并于1918年就任中央防疫处长,1930年任海港检疫事务管理处监督,代表国民政府从列强手中收回了海港检疫主权.1934年,仅上海港就对超过1,943艘船舶,30多万人次的入境旅客与船员进行了检疫.在各港口,如检查到传染病人,按照规定需送交港口的检疫医院,或传染病院.

1931年长江、淮河特大水灾,灾民达2,500万人.水灾之后通常伴有疾病流行,死于疾病者要多于直接死于水灾者.国民政府任命刘瑞恒为水灾救济委员会卫生组主任,派遣以中央防疫处长金宝善为首的医疗队奔赴灾情最严重的汉口主持医疗救护工作.大灾后的次年,全国霍乱流行,其时各地灾民收容所已将灾民陆续遣送回家,卫生防疫组于是开展了大规模的防治霍乱工作,推广区域遍及上海、江苏、安徽、江西、湖北、湖南及河南等地,持续到了1932年底.灾区民众逐户注射预防霍乱的疫苗,清除垃圾,打扫卫生,消毒、净化饮用水源.另外,灾区疟疾流行,卫生防疫组特设卫生工作队,实施调查防治及宣传工作,在各地散发了巨量的金鸡纳霜片.自1931年9月至次年9月,灾区计有200多万人次接受了霍乱、伤寒、天花、脑膜炎的预防注射,这是中国空前规模的预防接种工作；有超过34万的病人接受了医院或医疗队的治疗.如果没有这些措施,此次水灾的人口死亡数肯定要大大增加.

1930年代,三大传染病中,霍乱、鼠疫已经得到了控制,大量人口因此死亡的现象已经消失.流行病得以控制的重要因素之一是中国已经能够自制疫苗和血清.1919年,中国设立了中央防疫处,自行生产各种疫苗及血清,到了1930年代,已经能制造生产40余种疫苗,包括了当时世界上所有重要的疫苗品种,而且数量上也年年增加,不仅行销全国,尚有部份出口香港、日本统治下的台湾、朝鲜等地.与同时期的世界各国相比,中国控制流行病的工作是卓有成效的.

三、抗战时期的快速发展

日本入侵给中国的医疗卫生建设带来了巨大的破坏,建立全国县级卫生体系的计划也只能在大后方进行.此时的卫生署长由著名公共卫生学家、医学教育家颜福庆担任,他于1909年成为第一位获得了耶鲁大学医学博士的亚洲人,回国后创建了湘雅医学院、上海医学院和中华医学会,并任首任会长；他一向主张建立服务大众的医疗和预防体制,创建了吴淞公共卫生实验区.1941年,据卫生署统计,贵州84个县中已经有76个建立了县级卫生中心；1944年,四川省的140个县中有116个建立不同程度的卫生体系.抗战结束后,据调查,1946年县设卫生院达1440所,区卫生院353所,乡镇卫生所783所,这表明在艰难困苦的抗战时期,中国的医疗卫生建设却以空前的速度发展.

抗战期间,为了控制战争带来的流行病,国民政府组织了三个流行病防治的小组,主要职责是预防和治疗大后方的流行病.这三个小组与设在西安、长沙、南宁的国际联盟流行病控制中心合作,配备有细菌学实验室、可移动的卫浴系统、防蚊虱装备、药品、天花疫苗和大量的免疫血清.1941年,金宝善接替严福庆就任卫生署长,他在主要的交通线上设立了70多处流动医疗队和卫生站,以控制流行病的传播.国联流行病控制中心仍然有少数外国的流行病和细菌学专家留在战时的中国,他们的主要职责是帮助和建议中国有关部门设立卫生难民营和检疫隔离区.

在极其艰难的处境下,中央防疫处发挥了重要作用.1928年,颜福庆写信给自己的学生、世界著名的微生物学家汤飞凡（人工分离沙眼病毒的世界第一人,也是迄今发现重要病原体的惟一中国人）,如实摆出办学的困难,邀请他到自己创办的中央大学医学院（后改名上海医学院）任教.以“当一个医生一辈子能治好多少病人？如果发明一种预防方法却可以使亿万人不得传染病”为毕生信念的汤飞凡毅然放弃了在哈佛的前程回到了中国.抗战爆发后,他又受时任卫生署长颜福庆的邀请就任中央防疫处长,于1943年制造出了中国第一批临床级青霉素.时任英国驻华科技参赞的生化学家李约瑟于1944年目睹了中央防疫处的工作情况,撰文发表于《自然》杂志:“在昆明地区的另一处是国立中央防疫处,由中国最有才干的细菌学家汤飞凡医生主持…….去年这里生产了500万支伤寒疫苗.这个研究所还生产天花、白喉疫苗、破伤风类毒素和许多其他用品…….正在生产斑疹伤寒疫苗,并有一试验小工厂生产青霉素.汤医生是英国和美国的细菌学家、免疫学家和热带病专家所熟知的.尽管缺乏自来水,他们的工厂仍保持高标准的洁净.在培养装瓶和检验部门还有一个效率极高的系统.……在好几个月里,仅有的一个锅炉还漏水,很不安全,每晚用完后都要修补,就是靠这台锅炉进行所有的消毒,供应蒸馏水等,幸亏未曾发生事故.”中国科学家在极度困难的条件下,却创造出了世界级的成果,生产的伤寒、天花疫苗以及血清被英美盟军采用,对控制战时流行病的扩散起到了重要作用.虽然抗战时人员流动规模巨大,但由于制度和技术保障得力,中国却没有发生流行病大规模爆发的情况.

1948年,受洛克菲勒基金会派遣,有著名人口学家诺特斯坦因(frank w. notestein)参加的考察团来到中国考察卫生状况,认为与抗战前相比,医疗人员和医学院校毕业生的数量都有显著的提高；虽然中国饱受饥荒的困扰,但是城市和乡村的营养状况还不错,远远好过印度；霍乱、天花和鼠疫的发生也较为平常,但却是间歇性的或地方性的,所造成的损失也远比印度轻；斑疹伤寒、血吸虫病等热带病造成的危害也小于印度和荷属东印度群岛；疟疾在中国南方是一大难题,结核病是主要的发病和死亡的原因；死亡的一个重要原因是不清洁的饮水和处理不当的排泄物.从这项报告看,此时的公共卫生与医疗条件与1930年代相比,已经有了长足的进步,三大烈性传染病已经不再大规模流行.截止到1949年,中国的已经培养了41,000名医学院水平的医师、药剂师、牙医以及14万名中等水平的辅助医生、护士和高级助产士、卫生检查员和化验员,这是按照1930年代制定的医学教育计划培养的兼顾质量和数量的两类不同层次的医学人才.1927—1949年间战争从未中断,这些成就都是在动荡的环境中取得的.

1949年中华人民共和国成立后,持续多年的战争终于结束,进入一个和平稳定的时期.新政权继承了旧政权公共卫生政策的某些特征,采取的仍然是国家医疗政策,1930年代在乡村推行的大众公共卫生运动的特征仍然被保持了下来.1951年秋,卫生署制定的县级卫生院体系被恢复和重建,1958年,中国终于实现了每个县都有一所医院的计划.在防疫技术方面,汤飞凡研究出的乙醚杀菌法,可以在简陋的条件下迅速增加了天花疫苗产量,1949年底,每天产量已经超过10万支.1961年天花被消灭,至此三大传染病的大规模流行在中国终于成为了历史.

公共卫生是政府提供给全体国民的一项重要的公共产品,是政府必须要承担的一项最基本的责任,也是一个国家迈向现代化的必要条件.在疾病尤其是大规模流行病面前,不分性别、种族、阶级、职业、地区和国家,所有的人都面临着风险,因此公共卫生普惠于全体国民,影响更及于世界.给予全体国民可承受的基本医疗保障,是公共卫生制度能否行之有效的重要条件,更是一个文明社会的重要标志,而这正是国民政府公共卫生的建设目标——尽管实现的过程是如此艰难,目标是如此遥远,甚至也许有些不切实际,但却一直为此目标在努力,并且取得了一定的进步,而这一目标在新政权的领导下基本实现.

四、 回顾与反思

国民政府的公共卫生和医疗保障制度的建设卓有成就,在短短的时间内从无到有基本上建成了由政府主导、覆盖全国的县级医疗卫生体系,为广大民众尤其是乡村民众提供基本的、低廉的医疗卫生服务,而这一切都是在动荡不安、国穷民贫的环境中取得的.国民政府的这一建设思路也被新中国继承、发扬,终于取得了令世界瞩目的成就:在整个经济发展水平相当低的情况下,通过有效的制度安排,用占gdp3%左右的卫生投入,满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生需求,国民健康水平迅速提高,不少指标达到了中等收入国家的水平.与之相比,目前中国的医疗保障体制和基层的公共卫生已经濒临崩溃:全国县级以下的公共卫生机构只有1/3能够维持正常运转.县级以下的医疗卫生体制是在1931年到1958年间的艰难困苦中,中国政府经历了27年不懈的努力才建立起来的,却在经济发达的今天毁于一旦:广大农民失去了最基本的医疗保障,一些流行病重新死灰复燃.这些显然不是资源匮乏的问题,而是医疗改革的基本思路出了问题——究竟是以全体民众的利益优先,还是以政府和相关部门利益优先是医疗改革必须要解决的根本性的前提问题.政府有责任提供给全体国民可以承受的基本医疗保障服务,它决不能是谋利的,尽管它有可能是“低水平”的；而市场化的中高端医疗服务则完全应该有多渠道的投资,前者是不以赢利为目的的公共产品,后者是以赢利为目的市场产品,它们完全分属两个不同的领域.政府的角色不能错位,不能利用规则制定者和公共资源垄断者的优势来谋求市场化的收益,混淆这两个不同的领域——这正是中国医疗市场化改革失败的根本原因,也是应该从历史中吸取的宝贵经验.

回顾中国医疗卫生体系的建立历史,令人感慨当年有一批享有世界级学术声誉的医学精英,他们以服务底层民众为己任,先后出任中央政府的医疗卫生行政和技术主管,承担起为中国建设一个大众化医疗卫生体制的责任,并在卫生防疫、改善人民的健康方面起到了至关重要的作用,他们的业绩和人格完美地体现了社会精英的真正内涵:强烈的社会责任感和使命感,以及对社会弱势民众的切实关怀.